CENTRE  NATIONAL  DE  LA  RECHERCHE  SCIENTIFIQUE
Délégation Ile-de-France Sud
SERVICES FINANCIERS
Bureau des Missions
 

FICHE  DE  RENSEIGNEMENTS

Chercheurs étrangers


Département scientifique : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Code   de   la  formation  :  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Centre     de    dépenses : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _



Madame     Mademoiselle     Monsieur    

NOM :  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _     Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Date et lieu de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nationalité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _      Grade et fonction à l'étranger :   _ _ _ _ _ _ _ _

Adresses : du laboratoire d'origine                           personnelle du visiteur

  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Nature
Niveau           
Programme de Recherche
Visite
Formation
Etude
1
4
7
Moyen
2
5
8
Elevé
3
6
9

Thème de la recherche : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Laboratoire   d'accueil  :  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(adresse)   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Responsable :  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Date et heure d'arrivée en France :   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Date et heure  de départ prévues  : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Durée du séjour :  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _


 
Nature des frais
Montant
Voyage
  
Séjour
  
Frais de conférence
  
Montant total à verser au visiteur

Mode de règlement :

  - Paiement à la caisse du CNRS à Gif, le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

  - Paiement à la caisse du CNRS à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

  - Paiement sur un compte bancaire ou postal en France.
       (joindre un Relevé d'Identité Bancaire ou Postal)

  - Paiement par l'intermédiaire d'EGIDE (ex-CIES)
       (montant mensuel minimum de la bourse : 2.800 F)

       Montant mensuel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

      Montant total        : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

  - Paiement sur un compte à l'étranger
       (joindre un relevé ou, à défaut, tout document d'identification bancaire).
       Indiquer impérativement l'adresse personnelle du visiteur, indispensable pour un
   règlement sur un compte à l'étranger
 
 
 
 

Je, soussigné _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _certifie :

que M_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _

O prendra ses repas dans un restaurant administratif  pour _ _ _ _ _ _ _ repas

O ne prendra pas ses repas dans un restaurant administratif.

qu'aucun hébergement  à titre gratuit ou pris en charge par ailleurs n'est prévu

  que _ _ _ _  nuitées sont prévues à titre gratuit ou prise en charge par ailleurs.
 
 
 

Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ , le  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Signature du responsable
                                                                                                       de la formation